VERKLARING OP EER

Ik, ondergetekende,

MIROSLAW, TRYBULSKI

Woonachtig te

NAARDENSTRAAT 91, 5045MJ, TILBURG

verklaar op eer dat mijn reis een

  • éénmalige verplaatsing op datum van 05-02-2021 tot 05-02-2021
  • regelmatige verplaatsing tussen

is en onder één van de volgende categorieën valt die als essentieel beschouwd worden volgens bijlage 2 van het Ministerieel besluit van 26 januari 2021 houdende dringende maatregelen om de verspreiding van het coronavirus COVID-19 te beperken, namelijk1 :

  • een reis om louter professionele redenen, met inbegrip van een reis van beroepssporters met een topsportstatuut, professionelen uit de cultuursector, en journalisten, bij het uitoefenen van hun professionele activiteit;
  • een reis van diplomaten, ministers, Staats- en regeringsleiders; een reis van personeel van internationale organisaties en instellingen, en van personen uitgenodigd door deze internationale organisaties en instellingen waarvoor de fysieke aanwezigheid noodzakelijk is voor de goede werking van deze organisaties en instellingen; een reis van personeel van diplomatieke en consulaire posten en van personen uitgenodigd door deze posten waarvoor de fysieke aanwezigheid noodzakelijk is voor de goede werking van deze posten; een reis van leden van het Europees Parlement in het kader van hun functies;
  • een reis omwille van dwingende gezinsredenen, met name (gelieve een van onderstaande vakjes aan te duiden):
    • een reis die gerechtvaardigd is door gezinshereniging, in de zin van de wet van 15 december 1980 betreffende de toegang tot het grondgebied, het verblijf, de vestiging en de verwijdering van vreemdelingen;
    • een bezoek aan een echtgenoot of partner, die niet onder hetzelfde dak woont, voor zover een aannemelijk bewijs geleverd kan worden van een stabiele en duurzaam onderhouden relatie;
    • een reis in het kader van co-ouderschap;
    • een reis in het kader van een begrafenis of crematie van verwanten of van aanverwanten in eerste en tweede graad, of van naasten voor zover een aannemelijk bewijs geleverd kan worden van een stabiele en duurzaam onderhouden relatie met deze naaste;
    • een reis in het kader van een burgerlijk of religieus huwelijk van verwanten of aanverwanten in eerste en tweede graad;



  • een reis omwille van humanitaire redenen, in het bijzonder een reis om medische redenen of de verderzetting van een medische behandeling; een reis om bijstand of zorg te verlenen aan een oudere, minderjarige, gehandicapte of kwetsbare persoon; of een bezoek in het kader van palliatieve zorgen;
  • een reis die studie gerelateerd is, in het bijzonder een reis van leerlingen, studenten en stagiairs, die in het kader van hun studies een vorming volgen en onderzoekers met een gastovereenkomst;
  • een reis naar een aangrenzend land van een inwoner van een grensgemeente en de directe buurgemeenten als onderdeel van het dagdagelijkse leven voor de activiteiten die eveneens in het land van hoofdverblijfplaats toegelaten zijn en noodzakelijk zijn; een reis naar een aangrenzend land door een inwoner van een grensregio als onderdeel van het dagdagelijkse leven voor de activiteiten die eveneens in het land van hoofdverblijfplaats toegelaten zijn en noodzakelijk zijn, voor zover hiervan een aannemelijk bewijs geleverd kan worden;
  • een reis om zorg te dragen voor dieren;
  • een reis in het kader van een juridische verplichting, voor zover noodzakelijk en dit niet digitaal kan gebeuren;
  • een reis om dringende herstellingen te laten uitvoeren in het kader van de veiligheid van een voertuig;
  • een reis in het kader van een verhuizing;
  • een doorreis;
  • voor een persoon met hoofdverblijfplaats in België: de terugkeer naar België van een reis aangevat voor 27 januari 2021;
  • voor een persoon met hoofdverblijfplaats buiten België: vertrek vanuit België na een reis aangevat voor 27 januari 2021.

OPGELET

Deze verklaring op eer moet voor elke grensoverschrijding in de periode van 27 januari 2021 tot 1 maart 2021 ingevuld worden. Indien de buitenlandse reis een frequent en repetitief karakter heeft, dient eenmalig een verklaring op eer ingevuld te worden (zie bovenaan dit formulier). Weliswaar dient voor elk type verplaatsing een verschillende verklaring op eer te worden ingevuld.

Gedaan te TILBURG, op 5/2/2021


Please sign using a stylus, your mouse, or your finger below to authorize this contract. By electronically signing this document, you agree to the terms established above. After the document is signed, you can proceed to print it.



Client Information
Signed on Fri Feb 05 2021 09:45:10 GMT+0100 (GMT+01:00)
IP Address: 31.0.74.1